Annexe 3 :


Convention constitutive du réseau PALLISSY

PREAMBULE
LA CHARTE DU RESEAU PALLISS

SOMMAIRE de la CONVENTION CONSTITUTIVE

¨    Article 1 : L'objet du réseau et les objectifs poursuivis
¨    Article 2 : L'aire géographique du réseau et la population concernée
¨    Article 3 : Le siège du réseau ; l'identification précise des promoteurs du réseau, leur fonction et, le cas échéant, l'identification du responsable du système d'information
¨    Article 4 : Les personnes physiques et morales le composant et leurs champs d'intervention respectifs
¨    Article 5 : Modalités d’entrée et de sortie du réseau des professionnels
¨    Article 6 : Les modalités de représentation des usagers
¨    Article 7 : La structure juridique choisie et ses statuts correspondants, les différentes conventions et contrats nécessaires à sa mise en place
¨    Article 8 : L'organisation de la coordination et du pilotage
¨    Article 9 : L'organisation du système d'information, et l'articulation avec les systèmes d'information existants
¨    Article 10 : La formation
¨    Article 11: Les conditions d'évaluation du réseau
¨    Article 12 : La durée de la convention et ses modalités de renouvellement
¨    Article 13 : Le calendrier prévisionnel de mise en oeuvre
¨    Article 14 : Les conditions de dissolution du réseau


CONVENTION CONSTITUTIVE

Article 1 : L'objet du réseau et les objectifs poursuivis

L’OBJET du réseau

·    Optimiser la prise en charge à domicile des personnes de tous âges atteintes d’une maladie grave, évolutive ou terminale, avec leur accord ou celui de leur famille lorsque le patient ne peut pas s’exprimer

·    Permettre à l’ensemble des patients du département du Lot et Garonne nécessitant des soins palliatifs d’accéder à cette prise en charge.

·    Proposer pour le patient et son entourage une prise en charge au domicile
o    En lien avec le projet de vie du patient et de la famille
o    En favorisant les déterminants du maintien au domicile ou du retour vers le domicile
o    En optimisant le parcours de soin en amont et en aval du domicile
o    En s’assurant d’une prise en charge globale de la personne

·    Proposer pour son entourage
o    Un soutien pendant la maladie
o    Après le décès un suivi de deuil individuel ou lors de groupes de paroles d’endeuillés

·    Proposer pour les professionnels, les bénévoles et les établissements
o    une information sur  l’existence du réseau, de ses objectifs et de son organisation
o    une aide à l’intégration de la démarche palliative dans leur pratique quotidienne (formation) et dans leur projet.
o    l’assurance d’un bon fonctionnement des trois niveaux d’intervention : équipe du domicile, les référents territoriaux de proximité, l’équipe de coordination et d’appui, en lien avec les programmes de santé (SROS 3, projet médical de territoire, PRSP).


Les OBJECTIFS du réseau :

v    Objectifs medicaux :

·    Améliorer l’évaluation et le traitement de la douleur et des autres symptômes (digestifs, buccaux, pulmonaires, hémorragiques.

·    Améliorer la prise en charge des urgences palliatives et des situations de crises

·    Améliorer le confort des patients (environnement de proximité, sensoriel, …)

·    Optimiser l’écoute des patients, de leur entourage

·    Permettre une prise en charge globale de la personne : médico-psycho-sociale et spirituelle

·    Prévenir l’épuisement professionnel

v    Objectifs organisationnels :

·    Créer et organiser 3 niveaux d’intervention coordonnés par un pôle médico administratif :
1.    Equipe de proximité (EP) qui soigne et garantit l’accès au soin.
2.    Equipe de Référents Territoriaux (ERT) qui conseille et soutient l’équipe de proximité
3.    Equipe départementale, l’Equipe de coordination et d’appui (ECA) qui coordonne, conseille et propose des formations
4.    Informer, sensibiliser et mobiliser tous  les acteurs de santé

·    Développer les pratiques palliatives, collaboratives, informationnelles et évaluatives

·    Développer les procédures d’anticipation et d’urgences avec les acteurs de la Permanence Des Soins

·    Coordination, optimisation et qualité des soins

·    Décloisonnement

·    Circulation de l’information

·    Pérennité des actions du réseau

v    Objectifs économiques :

·    Analyse de l’économie du réseau

·    Analyse du coût des prestations

v    Objectifs « qualité »:

·    Satisfaction des attentes des patients et de leur entourage

·    Formations adaptées aux attentes des professionnels de santé

·    Validation des actions par un conseil des usagers

·    Sensibilisation et information auprès de la population

·    Soutenir les soignants et les familles par :
o    le conseil dans l’amélioration et l’évaluation du traitement de la douleur et des autres symptômes
o    la coordination et la continuité des soins
o    l’accompagnement de l’entourage et la mise en place de groupes de paroles des soignants
o    l’anticipation des situations difficiles

·    Promouvoir les pratiques du réseau :
o    mise en place d’un dossier informatisé les 2 et  3ème années
o    transformation du « Blog » en « site Internet »
o    adhésion à la fédération
o    participation à des réseaux thématiques régionaux et nationaux
o    participation à des activités de recherche



Article 2 : L'aire géographique du réseau et la population concernée


L’aire géographique,

La zone géographique est le département du Lot et Garonne qui compte plus de 310000 habitants.

Le département est partagé en 3 bassins de vie correspondant aux 3 secteurs sanitaires
·    AGEN NERAC (12 cantons)
·    MARMANDE TONNEINS (14 cantons)
·    VILLENEUVE-SUR-LOT  FUMEL (14 cantons)

C’est un territoire à la fois urbain et rural, avec des distances assez importantes entre les différents bassins de vie (par exemple Marmande/Agen = 60 km, Fumel/Agen = 53 km)



La population concernée

Personnes de tous âges atteintes d’une maladie grave, évolutive ou terminale, avec leur accord ou celui de leur famille lorsque le patient ne peut pas s’exprimer.


Article 3 : Le siège du réseau ; l'identification précise des promoteurs du réseau, leur fonction et, le cas échéant, l'identification du responsable du système d'information


La structure de gestion et décisionnelle du réseau est l’association loi 1901 PALLIADOL 47

Dont la composition du  CA sera revue dès l’accord des financements de façon à y inclure les représentants des différentes structures soignantes et partenaires (modification prévue dans les statuts)

Le siège du Réseau est celui de l’association Palliadol 47 celui-ci pouvant ëtre amené à déménager dans des locaux plus adaptés selon l’évolution du réseau.

Association PALLIADOL47 : 281A rue de Pompeyrie 47000 AGEN
0 871 50 74 27
palliadol47@yahoo.fr 

Président : Bernard LEFORT
Vice président : René TUSTES
Vice président : Kamal LARGUET
Trésorière : Véronique PREBOIS
Trésorière adjointe : Marthe ROQUEBERT
Secrétaire : Sylvie SCHOONBERG
Secrétaire adjoint : Olivier BERNARD

Les promoteurs du réseau et notamment les membres fondateurs qui participent au cofinancement du projet se sont constitués en association loi de 1901

La structure de gestion ainsi créée est responsable du système d’information.



Article 4 : Personnes physiques et morales le composant et leur champ d’action respectif


Personnes physiques et morales composant le réseau

·    Les professionnels de santé salariés et libéraux (médecins généralistes et spécialistes, pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes, assistantes sociales, psychologues, psychomotriciens, ergothérapeutes, nutritionnistes, aides à domicile, ambulanciers)
·    Les structures de soins palliatifs existantes (USP en projet, lits dédiés, EMSP)
·    Les établissements de santé publics et privés.
·    Le service d’hospitalisation à domicile (HAD).
·    Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
·    Les centres de soins infirmiers.
·    Les associations d’aide à domicile.
·    Les établissements d’hébergement pour personnes âgées.
·    Les structures assurant la permanence des soins
·    Les autres réseaux de santé.
·    Les associations de bénévoles.
·    Les représentants des « usagers ».
·    Les associations de soins palliatifs et d’accompagnement présentes dans le Lot et Garonne.


D’autre part l’association PALLIADOL47 ainsi composée



Les membres

v    Des membres fondateurs

Président : Bernard LEFORT
Vice président : René TUSTES
Vice président : Kamal LARGUET
Trésorière : Véronique PREBOIS
Trésorière adjointe : Marthe ROQUEBERT
Secrétaire : Sylvie SCHOONBERG
Secrétaire adjoint : Olivier BERNARD
Chargée de mission : Mireille PEDRASSI


v    Des membres actifs

qui participent à l’ensemble des activités statutaires de l’association
et acquittent une cotisation fixée annuellement par l’Assemblée Générale. Ces membres actifs sont des personnels médicaux, paramédicaux, des administratifs et/ou des bénévoles oeuvrant ou désirant le faire dans le domaine des soins palliatifs et ayant accepté les statuts de l’association

v    Des membres bienfaiteurs :
 les personnes qui versent une somme supérieure à la cotisation annuelle de base

v    Des membres adhérents :

 sont adhérents ceux qui bénéficient des prestations proposées par l’association et paient à ce titre une cotisation chaque année fixée par l’Assemblée Générale.


v    Des membres d'honneur (pour services rendus),

Docteur Xavier ABBALLE
Monsieur le directeur du Centre Hospitalier d’AGEN
Monsieur BERGERON(CPAM)

v    Des membres adhérents :

En souscrivant leur d’adhésion à l’association Palliadol, les professionnels, personnes morales ou personnes physiques, donnent acte des prescriptions contenues dans la présente convention constitutive du réseau pallissy

ABBALLE Xavier, BANDET Jacqueline, BERNARD Olivier, , BOUYSSY Claude, BUSANA Fabienne, CALZAVARA Martine, DAS NEVES Isabelle, DE BONNECHOSE Benedicte, DURRIEU Patrick, FILIOL LANGELLA Brigitte, FREGEVILLE Stephane, GONZALEZ Anne-Marie, GUILHEM-DUCLEON Françoise, GUIONIE Noëlle, LAFON Brigitte, LAGROYE Josiane, LARQUET Kamal, LEBERON Viviane , LEFORT Bernard, LORENZINI-JUHLES Christine, MANET Aline, MARCHAUD Sabine, MARTY Sylvie, MAUVOISIN Christel, MAUVOISIN Michel, MOUGEVILLE Valerie, PENDRIE Edwige, PHARMACIE DU PONT CANAL, PLANTE Carole, POBEL Marie Joëlle, POTTIER Geneviève, PREBOIS Véronique, RAUWEL Isabelle, ROQUEBERT Marthe, SCHOONBERG Sylvie, SEGURET Eliette, TEULLET Patricia, TORRES Eliane, TURO Martine, TUSTES René


Article 5 : Modalités d’entrée et de sortie du réseau des professionnels et autres intervenants

Les professionnels de santé peuvent entrer dans le réseau après avoir signé l’acte d’adhésion et la charte définissant les principes éthiques et les engagements qu’ils auront à respecter ainsi qu’après avoir pris connaissance de la convention constitutive. Ils peuvent en sortir librement après avoir informé le président du conseil d’administration par lettre recommandée.

L’accès au réseau s’effectue par la signature du formulaire de demande d’adhésion au réseau. Tout acteur participe sur la base du volontariat et du libre choix. Il s’engage à respecter la charte du réseau et son règlement intérieur. Il peut se retirer du réseau, sous réserve de notifier son intention au réseau par courrier.

L'exclusion d'une personne morale ou physique du réseau est faite sur proposition au comité de pilotage de :
soit le médecin coordinateur de l'équipe de coordination et d'appui ;
soit 2/3 des membres du réseau réunis en assemblée générale (vote à bulletin secret).

Le comité de pilotage, qui peut s'auto saisir, au mieux reçoit et écoute la personne physique ou le représentant de la personne morale, puis vote à bulletins secrets.
Le quorum nécessaire à la validité du vote est de la totalité du nombre total des participants au comité de pilotage, moins 2 personnes.
L'exclusion est réalisée si au moins 2/3 des présents votent en faveur.
L'exclusion est formalisé par une lettre recommandée avec accusé de réception à la personne exclue.
L'exclusion est effective 14 jours après réception de la lettre recommandée.



Article 6: Modalité de représentation des usagers


Il est prévu de favoriser la mise en place d’un conseil des usagers, sa représentation étant souhaitée au sein du conseil d’administration de PALLIADOL

Article 7 : Structure juridique choisie et statuts, convention et contrats nécessaires à la mise en place


La structure juridique  du réseau est celle d’une association loi de 1901 dénommée PALLIADOL47 dont les instances seront représentatives de la structuration du réseau PALLISSY

Ce statut évoluera vers un GCS

Article 8 : Organisation de la coordination et du pilotage, conditions de fonctionnement du réseau

Management du réseau


v    1 - Le Comité de Pilotage


Composition

§    Le bureau de Palliadol47
§    L’équipe de coordination et d’appui du réseau Pallissy
§    2 représentants du groupe de travail et comité scientifique
§    Un représentant des usagers
§    Un représentant des bénévoles (s’il n’y en a pas dans le bureau de Palliadol47)
§    Un évaluateur
§    Invité(s) possible(s) : Les personnes qualifiées en fonction des orientations à prendre



 Rôle

 Son rôle consiste à réguler le fonctionnement interne, analyser l’atteinte des objectifs, tenir le tableau de bord. Ce comité suit, réagit, décide, adapte le fonctionnement aux objectifs.
Il s’appuie en permanence sur l’évaluation continue du réseau.

Fonctionnement,

Il se réunit 1 fois par mois

Objectifs

Il veille à la cohérence du  fonctionnement interne, au bon déroulement de l’évaluation, et au maintien des objectifs du réseau.
Il supervise le suivi du tableau de bord
Il a également, la responsabilité des ressources humaines.

Échéances

Dès le démarrage du réseau

v    2 Le Comité d’Evaluation et de la Qualité


Composition

 Il est composé d’un évaluateur et de du Comité de Coordination

 Rôle

Il définit une politique d’évaluation en lien avec la prise en charge des patients, l’organisation et les objectifs du réseau. Il s’appuie sur l’analyse des processus du réseau, son système qualité, son système information, et les travaux réalisés ailleurs.
Il travaille en lien avec la fédération.

 Fonctionnement

§    Il s’appuie sur les méthodologies de l’évaluation qui reposent entre autres sur l’évaluation globale des réseaux développée par le groupe Image / Credes, l’HAS. Cette évaluation est menée en lien avec le système de santé départemental. Plusieurs champs sont d’ores et déjà envisagés : la pertinence entre les besoins et les objectifs, l’efficacité, l’efficience et l’impact du processus qualité / gestion des risques qui reposent sur les concepts développés par l’ HAS, le CCECQA ou les différentes équipes développant la qualité en soins palliatifs. Le réseau développera un système de gestion documentaire organisant les différents documents qualité et mettra en place un processus de validation et d’évaluation de ces procédures.
§    Le réseau fera appel à des professionnels externes pour la communication, la comptabilité, l’informatisation du système de communication, et le conseil juridique.

§    Il se réunit 1 fois par trimestre, réunion animée par l’évaluateur.

 Objectifs

 Ses missions sont de vérifier l’atteinte des objectifs du réseau, d’évaluer l’amélioration des connaissances et des pratiques, des processus propres au réseau, de fournir le rapport médico-économique, et un suivi continu par des tableaux de bord (indicateurs) et d’animer la politique qualité (mise en place du système documentaire).


 Échéances

Dès le démarrage du réseau

Organisation


v    1 – L’Equipe de coordination et d’appui



Composition
 
1 médecin 1/2ETP compétent en soins palliatifs et titulaire DU ou DIU en soins palliatifs
1 IDE ETP titulaire du DU de soins palliatifs ou en cours
1 assistante sociale 1/4 ETP
1 psychologue ½ ETP
1 chargé de mission ½ ETP
 
Rôle

§    Promotion, organisation et formalisation du réseau,
§    Accueil, information et conseil auprès des professionnels de santé, des patients
et leur famille ;
§    Réception des demandes (centralisation des appels), analyse et mise en oeuvre
de la procédure d’inclusion des patients ;
§    Mobilisation et coordination des différents intervenants autour du patient et de
son entourage ;
§    Appui et conseil (médico-psycho-social) lors de l’inclusion du patient, et pendant
sa prise en charge en lien avec les référents territoriaux identifiés sur le
territoire ;
§    Aide à la continuité des soins entre la prise en charge à domicile et les phases
d’hospitalisation, notamment lors des situations d’urgence ou phases de repli ;
§    Mise en place d’un programme personnalisé de formation des référents, en lien avec la Fédération Régionale des réseaux de soins palliatifs, et d’actions de formations sur les modalités de fonctionnement du réseau à destination de l’ensemble des professionnels intervenant dans l’accompagnement et la prise en charge du patient et de son entourage ;
§    Gestion administrative et financière du réseau : démarches administratives liées au onctionnement du réseau, à la coordination et à l’intervention des professionnels, à la prise en charge des patients ; recherches de financement, suivi budgétaire et gestion des prestations dérogatoires ;
§    Mise en oeuvre et suivi de l’évaluation interne du réseau ;
§    Participation au fonctionnement de la Fédération Régionale des réseaux de soins palliatifs.


Fonctionnement

L'équipe de coordination et d’appui, à l’instar des référents territoriaux, ne se substitue ni à l'équipe du domicile, ni aux équipes hospitalières participant à la prise en charge du patient.


Objectifs

Elle accompagne la démarche de soins dans une dynamique de partenariat et de complémentarité avec les acteurs du domicile.

Lors de la phase de démarrage du réseau, si le nombre de référents territoriaux de proximité
libéraux n’est pas suffisant pour couvrir la totalité du territoire d’intervention du
réseau, la fonction d’appui et de conseil sera prioritairement assurée par l’équipe de
coordination et d’appui du réseau.

En cas d’impossibilité d’intervention d’un référent libéral ou d’un membre de l’équipe
de coordination du réseau, des professionnels hospitaliers formés aux soins palliatifs
pourront être sollicités de façon transitoire (EMSP intervenant sur le secteur,
référents des services disposant de lits identifiés ou des USP).
Au fur et à mesure de la montée en charge du réseau, une réponse de proximité
par l’intermédiaire des référents territoriaux sera privilégiée par le réseau.


 Échéances

Dès le démarrage du réseau 


v    2- Comité scientifique FIL ROUGE HEBDOMADAIRE et DEPARTEMENTAL en SOINS PALLIATIFS


Composition

·    Equipe d’appui et de coordination (réseau)
·    Equipes mobiles hospitalières
·    Médecins et infirmières libéraux référents territoriaux
·    Invités : Soignants (libéraux et hospitaliers) intervenant auprès des patients inclus dans le réseau 

Rôle

Pôle de développement des compétences en soins palliatifs

·    Groupes de travail autour de situations palliatives (patients inclus ou non) présentant une ou plusieurs difficultés ou questionnements  au cours de prise en charge
·    Faciliter les échanges multidisciplinaires en particulier libéro hospitaliers 
·    Développer et harmoniser les pratiques professionnelles tant dans le cadre des soins palliatifs que du travail en réseau selon les référentiels en vigueur (HAS, SFAP,autres sociétés savantes…)
·    Elaboration des divers outils de travail dans le cadre du réseau en collaboration avec la fédération
·    Formation continue en soins palliatifs en collaboration avec la fédération

Fonctionnement
 
Une réunion hebdomadaire organisée par l’équipe de coordination du réseau (logistique)

Objectifs

·    Apporter des réflexions collectives aux  questionnements individuels
·    Se connaître, harmoniser les pratiques
·    Développer les compétences des différents acteurs
·    Mettre en place des outils répondant aux besoins du terrain
·    Actualiser et diffuser les connaissances en soins palliatifs

Financement

Les professionnels libéraux sont rémunérés sur la base indiquée par le cahier des charges (groupe de travail, formation)
Pour les hospitaliers participants à ces rencontres, leur présence entre dans le cadre de la convention de partenariat qui sera concrétisée dès le démarrage effectif du réseau.

v    3- Les REFERENTS TERRITORIAUX DE PROXIMITE (RTP ou ERTP)

Rôle des référents territoriaux de proximité
 
Afin de couvrir l’ensemble du territoire d’intervention du réseau et de pouvoir proposer, dans les meilleurs délais possibles, un soutien de proximité aux équipes du domicile, des référents territoriaux en soins palliatifs (médecins et infirmiers principalement) sont identifiés au sein du territoire par le réseau.
Le rôle de référent territorial peut être assuré par des référents libéraux ou par les membres de l’équipe de coordination (médecin ou infirmier). Ces référents sont reconnus par les réseaux de santé de prise en charge des soins palliatifs, selon une procédure et des critères définis en lien avec la Fédération Régionale des réseaux de santé de prise en charge des soins palliatifs. 
Ils disposent d’une formation adaptée à la prise en charge des soins palliatifs,
idéalement définie par l’obtention d’un Diplôme Universitaire (DU) de soins palliatifs. A défaut d’un DU, ou dans l’attente, les référents territoriaux doivent justifier d’une expérience en matière de soins palliatifs et/ou bénéficier d’un programme de formation adapté proposé par la Fédération Régionale des réseaux de prise en charge des soins palliatifs.

Afin de rester en cohérence avec l’esprit de pluridisciplinarité des SOINS PALLIATIFS, ils travaillent autant que possible en binômes)
 
Ils sont sollicités par l’équipe de coordination du réseau, à la demande de l’équipe du domicile, pour apporter un niveau d’expertise et de conseil lors du suivi à domicile du patient. Il peut s’agir de simples conseils téléphoniques ou d’un appui nécessitant un déplacement du référent sur le lieu de prise en charge du patient (domicile, substitut du domicile, cabinet médical ou infirmier).


Principe de fonctionnement

§    Lors de la mise en place du réseau : Conformément à l'esprit de travail en équipe pluridisciplinaire des soins palliatifs  Il est souhaitable de constituer des binômes de référents territoriaux de proximité (ex : 1 médecin et 1 ide) pour les visites au domicile du patient.


§    Lors de la phase de démarrage du réseau, si le nombre de référents de proximité libéraux n’est pas suffisant pour couvrir la totalité  du territoire d’intervention du réseau, la fonction d’appui et de conseil sera prioritairement assurée par l’équipe de coordination et d’appui du réseau.
En cas d’impossibilité d’intervention d’un référent libéral ou d’un membre de l’équipe de coordination du réseau, des professionnels hospitaliers formés aux soins palliatifs pourront être sollicités de façon transitoire (EMSP intervenant sur le secteur, référents des services disposant de lits identifiés ou des USP).
Au fur et à mesure de la montée en charge du réseau, une réponse de proximité
par l’intermédiaire des référents territoriaux sera privilégiée par le réseau.

v    4 - L’EQUIPE DU DOMICILE (ED)


L’équipe du domicile, acteur de la prise en charge de proximité
 
Elle intervient directement dans la prise en charge et l’accompagnement au domicile du malade et de sa famille. Celle-ci est assurée par les professionnels de santé libéraux ou exerçant en centre de santé choisis par le malade : médecin traitant, infirmière libérale, pharmacien, aides soignantes de SSIAD, équipes soignantes d’HAD, psychologues, travailleurs sociaux, bénévoles d’accompagnement… 
 
Cette équipe, comprend au moins le médecin libéral désigné par le patient et du personnel paramédical. La coordination est assurée par le médecin ou l’infirmier.
 
Selon les besoins, l’équipe du domicile peut faire appel à :

-  à un niveau d’expertise ou de conseil, assuré dans le cadre du réseau par l’équipe référente territoriale ou un membre de l’équipe de coordination et d’appui.
-  un soutien psychologique à destination des professionnels qui la composent et/ou du patient et de son entourage. Ce soutien est assuré par le psychologue de l’ECA
-  un accompagnement du patient et/ou de sa famille par des bénévoles. 
 
B. Les conditions de fonctionnement du réseau

3 niveaux d’intervention coordonnés:

v    Le patient, sa famille et l’équipe du domicile voire l’équipe hospitalière s’il s’agit d’un retour à domicile)  qui soigne et garantie l’accès au soin. Chacun d’entre eux peut solliciter l’intervention du réseau, et entrer dans une procédure d’inclusion.

L’ED intervient directement dans la prise en charge et l’accompagnement au domicile du malade et de sa famille. Celle-ci est assurée par les professionnels de santé libéraux ou exerçant en centre de santé choisis par le malade : médecin traitant, infirmière libérale, pharmacien, aides soignantes de SSIAD, équipes soignantes d’HAD, psychologues, travailleurs sociaux, bénévoles d’accompagnement…
Cette équipe, comprend au moins le médecin libéral désigné par le patient et du personnel paramédical. La coordination est assurée par le médecin ou l’infirmier.Selon les besoins, l’équipe du domicile peut faire appel à :
- un niveau d’expertise ou de conseil, assuré dans le cadre du réseau par le référent territorial ou un membre de l’équipe de coordination et d’appui.
- un soutien psychologique à destination des professionnels qui la composent et/ou
du patient et de son entourage. Ce soutien est assuré par un psychologue du
réseau.
- un accompagnement du patient et/ou de sa famille par des bénévoles.

v    Les référents territoriaux de proximité  qui conseillent et soutiennent l’équipe du domicile. Ils sont sollicités par l’équipe de coordination du réseau, à la demande de l’équipe du domicile, pour apporter un niveau d’expertise et de conseil lors du suivi à domicile du patient. Il peut s’agir de simples conseils téléphoniques ou d’un appui nécessitant un déplacement du référent sur le lieu de prise en charge du patient (domicile, substitut du domicile, cabinet médical ou infirmier).

v    Equipe de COORDINATION ET D’APPUI qui coordonne, conseille et soutient Après évaluation de la situation, l’ECA peut proposer l’intervention de référent voire d’une EM. Si celle-ci ne peut intervenir, l’ECA peut se substituer à l’EM pour intervenir directement auprès du patient et de sa famille. L’ECA est responsable de l’évaluation et du réajustement régulier des pratiques du réseau.

C : Les modalités prévues pour assurer l’offre de soins et sa continuité

v    INCLUSION

L’inclusion d’un patient dans un réseau de santé de prise en charge des soins palliatifs s’inscrit dans un processus de prise en charge globale et complet comprenant : une évaluation initiale, l’élaboration d’un projet de soins partagé, la définition d’un travail interdisciplinaire, un suivi et une évaluation régulière. Un certain nombre de critères d’inclusion doivent être remplis afin de garantir l’adéquation de la situation du patient aux objectifs de réseau. Les critères d’inclusion devront comprendre :
·  un élément relatif à la situation clinique du patient et respectant la définition des soins palliatifs ;
·  un critère géographique : le domicile ou le lieu de vie du patient et / ou le lieu de prise en charge du patient doit appartenir au territoire desservi par le réseau ;
·  un critère socio-familial de faisabilité du maintien à domicile ;
·  l’accord du patient et de son entourage pour une prise en charge au sein du réseau ;
·  l’accord du médecin désigné par le patient pour sa prise en charge au sein du réseau.
Lors d’un appel : Nos interventions s’appuient sur différents outils de suivi qui constituent les principaux modes de recueil de l’information servant à l’évaluation :
·    Une fiche de contact téléphonique :
Elle permet de savoir qui contacte le réseau (famille, professionnel de santé, autres), où habite l’appelant, que demande la personne qui contacte le réseau (un conseil de soin, une adresse de professionnel ou de structure, une écoute simple, une visite à domicile, un travail de coordination, une formation, une documentation, autre chose), ce qui lui est répondu.
 
·    Une fiche d’évaluation de la situation :
Elle est remplie après la visite à domicile ou à l’hôpital. Cette fiche s’appuie sur une approche globale de la santé (aspects médicaux, psychologiques et sociaux) et détaille les intervenants à domicile. Des cases spécifiques permettent d’indiquer les propositions d’intervention.

·    Une fiche de suivi des interventions :
Elle permet de noter au fur et à mesure les interventions et leurs résultats.

v    CONTINUITE DE LA PRISE EN CHARGE
 
§    Situation stable
La situation stable est une situation pour laquelle les risques de décompensation du patient où d’événements inopinés sont faibles. Les ressources utilisées en général reposent sur le médecin traitant, l’infirmière libérale c'est à dire l’équipe de proximité. Le réseau de soins palliatifs intervient à l’inclusion au titre de déplacement pour mettre en place le plan de soin avec l’EP : première réunion de coordination qui a lieu au domicile ou ailleurs (cabinet du médecin …) qui débouche sur les réunions de coordination et sur des avis ponctuels.

 
Actions    Bénéficiaires    Supports / Moyens      
mettre en place un plan de soin    Equipe proximité    Dossier du patient      
mise à disposition de l’info nécessaire    Patient Famille    Numéros sur plaquette      
désignation d’un coordinateur de proximité    tous    Dossier du patient      
mise à disposition des outils réseaux    Tous    Classeur liaison domicile      
mise à disposition de la pharmacie    Soignants    Trousse      
engagement prise en charge / réseau    Patients / P. Confiance    Bulletin d’adhésion     

La présence :
L’équipe met en œuvre 3 réunions de coordination en moyenne :
§    une à l’entrée
§    une intermédiaire
§    une après décès.
§    Situation d’urgence :

Il s’agit des patients en situation palliative qui nécessitent l’intervention du réseau en urgence, devant :

l’imminence d’une hospitalisation intempestive en raison d’un symptôme aigu, un épuisement familial,
un risque de passage à l’acte euthanasique devant des symptômes mal contrôlés
un épuisement des soignants libéraux ou impossibilité de joindre l’équipe de proximité
un désir de retour à domicile clairement exprimé par un patient en phase ultime qui veut mourir à la maison
autres…

Devant de telles situations, il peut être difficile de respecter dans son intégralité la procédure courante faute de temps disponible car le soulagement physique et psychologique du patient reste la priorité.
La coordination départementale prendra la décision de faire intervenir au domicile les soignants les plus facilement joignables et la situation du domicile sera réévaluée ultérieurement avec tous les acteurs concernés.

Néanmoins le réseau se garantit par la signature de l’adhésion

Article 9 : Organisation du système d’information et articulation avec les autres systèmes existants

Dès l’accord de financement sont prévues des réunions d’information soitr départementales, soit par secteur géographique, voire par catégories (professionnels libéraux,  structures, SSIAD,…)
La diffusion de plaquettes, le relais médiatique (journaux, radios locales) contribueront à l’annonce au grand public avec en projet une grande conférence.

La communication entre les professionnels de santé se fera essentiellement par le cahier de liaison rempli au chevet du patient et par les réunions de coordinations auxquels s’ajoutent des échanges téléphoniques, des courriels et du fax, en respectant un strict anonymat des patients, du courrier postal, du dossier médical commun, sur support papier. Ces échanges se font dans le cadre du respect déontologique usuel.

Le coordinateur de l’ED est responsable de la communication au sein de son équipe  et vers le réseau.
La base de données informatique du réseau PALLISSY. sera sécurisée, notamment par l'utilisation d'un code interne. Les données concernant les patients suivis par le réseau. sont conservées dans les locaux du réseau selon les consignes de protection et de confidentialité de la CNIL.

Il est prévu de commencer à mettre en place la communication via Internet sécurisé, dès que cela sera possible et en harmonisation avec la fédération et TELESANTE

Nous favoriserons grandement la communication avec les autres réseaux et structures car nous sommes tout à fait conscients que la thématique même de PALLISSY concerne plus ou moins largement  bon nombre d’autres systèmes existants.

Article 10 : La formation

La formation est un des éléments incontournable dans la mise en place du réseau et dans son fonctionnement.
Le projet ci-dessous sera réévalué et harmonisé avec les autres réseaux au sein de la fédération. 

v    BUTS

Connaissance et amélioration des pratiques des soins palliatifs
Formation à l’apprentissage  du travail en réseau
Formation-action et soutien des soignants
Formation en conduite de projet et management

v    Personnes concernées

Les professionnels de santé et notamment les médecins et les infirmières, hospitaliers ou libéraux
Les cadres administratifs, l’ECA
Les bénévoles

v    Modalités de formation

Professionnels de santé

FoRmation initiale 
·    souhaitable pour tous les professionnels participant de manière rapprochée au travail dans le réseau (équipe de proximité)
·    obligatoire pour ceux qui relève des ERTP ou de l’ECA
C’est au minimum un diplôme universitaire (DU) de soins palliatifs, mieux un diplôme inter universitaire (DIU)
Dans la mesure où le professionnel de santé s’engage de façon formelle dans un travail au sein du réseau, ce dernier peut participer à la prise en charge financière de cette formation.

Formation continue
 Elle est souhaitable pour tous les professionnels participant au réseau.

®    Ce sont des soirées ou des journées pour tout le réseau autour d’un thème sur les soins palliatifs ; ces soirées ou journées sont préparées et financées par le réseau. Elles sont être proposées de manière régulière.

®    Ce sont des formations sur le travail en réseau pluri professionnelles (appropriation d’outils communs, mise en œuvre de référentiels, communication dans le réseau)


®    C’est la participation à des congrès de soins palliatifs ou de fonctionnement des réseaux. Le réseau participe au financement de la participation aux congrès (surtout si l’un des acteurs du réseau propose, au nom du réseau, une publication ou un poster).


Cadres administratifs
Il est souhaitable que tous les cadres administratifs aient une sensibilisation à l’esprit des soins palliatifs et une formation au travail en équipe
Ils doivent avoir une formation initiale dans la conception d’un projet et son suivi, dans l’élaboration et le suivi d’un réseau de santé.
Ils participent aux formations au travail en réseau

Bénévoles
Les bénévoles interviennent dans le cadre d’une association. Cette association doit s’assurer de la formation initiale du bénévole, de son encadrement et de sa formation continue

Pluridisciplinaire :
    Le réseau proposera des formations dans des secteurs qui lui semblent déficitaires ou plus sensibles s’adressant sans distinction à tous les intervenants du réseau, professionnels ou non.


v    EVALUATION des formations

Elle devra se faire à 3 niveaux
1.    Au niveau individuel sur l’acquisition et l’utilisation des connaissances
2.    Au niveau collectif sur les modifications des pratiques
3.    Au niveau de la société par l’évaluation médico-économique

Article 11 : Conditions d’évaluation du réseau

(Ceci est notre projet initial qui sera revu et harmonisé au sein de la fédération suite à la mise en place du cahier des charges et le travail en collaboration avec la fédération)

Evaluation interne :
Un groupe sera chargé du suivi et de l’évaluation au sein du réseau. Sous la responsabilité du coordonnateur du réseau : LE COMITE D’EVALUATION

Les conditions d'évaluation du réseau

Elles définissent une politique d’évaluation en lien avec la prise en charge des usagers, l’organisation et les objectifs du réseau. Elles  s’appuient sur l’analyse des processus du réseau son système qualité son système information et les travaux réalisés ailleurs.

Un évaluateur et une représentation médicale et administrative en assurent le bon déroulement

Les missions de l’évaluation sont de
§    vérifier l’atteinte des objectifs du réseau
§    assurer le suivi continu par des tableaux de bord (indicateurs),
§    produire le rapport d’activité annuel
§    produire des analyses qualitatives et quantitatives
§    animer la politique qualité (mettre en place le système documentaire)
§    assurer le suivi médico-économique
   
Son mode de fonctionnement repose sur :
§    Une réunion par trimestre
§    la mise en place de différents outils :
§    gestion documentaire
§    manuel d’auto évaluation
§    groupe de travail sur les pratiques
§    audit
§    recueil des évènements indésirables du réseau (gestion des risques)
§    satisfaction des usagers (recueil des plaintes)
§    enquêtes
§    formation à la qualité et à l’évaluation

Evaluation externe :

Elle est faite par un organisme indépendant et reconnu. Elle a donné lieu à la fixation d’indicateurs et à la rédaction d’un protocole à la mise en place du réseau.
L’évaluateur externe a en charge la rédaction d’un rapport au terme de son contrat.

Article12: Durée de la convention et modalités de renouvellement

La convention n’a pas de limitation de durée sauf perte de la qualité de membre de l’association par le souscripteur.

Article 13 : Calendrier prévisionnel de mise en oeuvre

Le démarrage effectif des actions du réseau est fonction de l’obtention des financements attendus.
La date retenue pour ce démarrage qui sera progressif, est la date du financement


Article 14 : Condition de dissolution du réseau


La dissolution du réseau est prononcée à la demande des deux tiers de ses membres.


Les membres fondateurs du réseau
Président: Bernard LEFORT                        Vice président : René TUSTES
Vice président: Kamal LARGUET                   Trésorière: Véronique PREBOIS
Trésorière adjointe: Marthe ROQUEBERT     Secrétaire: Sylvie SCHOONBERG
Secrétaire adjoint: Olivier BERNARD     
A    AGEN       le   30   mai 2006